Vozes do Brasil c/o KATALYSE
Volksgartenstr. 34
D-50677 Köln 		                                                                                                                       

Antrag auf Fördermitgliedschaft   

Ich möchte gerne Fördermitglied des Vereins Chor Vozes do Brasil e.V. werden.

Name:  Vorname: 
Geburtsdatum:     Telefonnummer: 
Straße:  Hausnummer: 
PLZ:  Wohnort: 
Mailadresse: 
monatliche Zahlung ab € 5,-
monatliche Zahlung € 2,50 - (Schüler,
Studenten, Arbeitslose)
Jährliche Zahlung €:
Der angegebene Beitrag wird von mir auf das Vereinskonto bei der Postbank Dortmund (BLZ 440 100 46) Konto Nr. 832824-463 überwiesen.
Der angegebene Beitrag soll von meinem Konto eingezogen werden. Der erste Einzug erfolgt nach Eingang dieser Ermächtigung beim Schatzmeister, alle folgenden am 5. eines jeden Monats
Bankverbindung
Name:   Vorname:  
Kontonr.:   BLZ:  
Bankname:  

Köln, den:   Unterschrift:  ________________________________